亜急性期「療養病床」の運用で、７：１看護配置基準の実現と経営改善の検討を

１． 06年診療報酬改定は、旧「療養病床」への決別と急性期評価の明確化

みさと協立病院で（中央が生田医師）

　06年診療報酬改定を前にして、療養病床★（３）（番号をふった用語は文末の解説参照）での「社会的入院」が問題とされ、38万床を15万床に削減する方針が厚生労働省より出されました。さらに、診療報酬改定では、療養病床の患者の入院基本料が、病棟ごとの一律の包括診療報酬であったのが、医療区分とＡＤＬ評価にもとづき、患者ごと、１日ごとに評価するケースミックス分類による包括制の診療報酬体系となりました。
　みさと協立病院では、医療区分１とされる患者が５割以上を占めており、経営困難になるため、２病棟のうち１病棟（60床）を「障害者施設」★（４）に転換し、療養病棟（医療40床、介護20床）に、医療区分２、３の患者さんに移動していただきました。
　東葛病院でも、「障害者施設」に転換し、代々木病院では、「障害者施設」に移行して、「回復期リハビリ病棟」へと転換しました。
　一般病床では、急性期★（１）評価をした７：１看護配置基準★（５）が導入されましたが、病棟単位ではなく、病院単位での配置基準となり、病院内の傾斜配置で、急性期対応の病棟が７：１基準を満たしていても、評価に結びつかないこととなりました。一般病床全体として７：１基準とならないと高い診療報酬が得られないので、全国的な看護師争奪状況となっているのです。

２．第１段階の新「療養病床」　 ――旧「療養病床」からの移行

　全日本民医連の「療養病床」調査では、06年９月段階で、日当点の最も高かったのは、戸畑健和病院の４病棟（１９６床）の中で、医療区分２、３の患者を集中させている１病棟（49床）で、２４７７点でした。 人工呼吸器３、24時間持続点滴３、酸素療法６などの医療区分３、人工腎臓17など医療区分２を看護師23人、介護職４人で対応しています。 夜勤は、看護２の３交代勤務です。
　また、みさと協立病院では、医療療養40床に、酸素療法５、人工腎臓20など、医療区分２、３の患者を集めることで、医療療養病床の日当点は、２０９２点。健和会大手町病院の医療療養（58床）では、24時間持続点滴３、人工呼吸器１、酸素療法６、喀痰吸引頻回９、頻回の血糖検査13などで、日当点が２０２２点となっていました。
　みさと協立病院では、医療区分対応に習熟し、適切なコーディングをおこなうことと、医療区分１相当の新規入院患者を抑制することで、「障害者施設」での医療区分２、３の患者比率も高まりつつあります。外来管理患者の肺炎や心不全など急性増悪での入院対応、精神疾患や認知症などのため、一般病床の教育入院になじまない患者の高血糖コントロールなども、取り組まれています。

３．第２段階の新「療養病床」　 ――亜急性期「療養病床」へ

みさと協立病院で

　医療必要度の高い患者は、病棟単位で、診療報酬の決まる包括性の旧「療養病床」では、算定に結びつかない検査、治療を必要とする患者であり、入院を積極的にはおこなえませんでした。それがケースミックス分類により、患者ごとの医療区分に応じた診療報酬となったため、病棟での、医学的管理能力を向上させることで、収支の改善がはかられることとなり、医療必要度の高い患者の受け入れもできるようになりました。
　「一般病床」での30日超の入院基本料が、１０：１看護基準で、１２６９点、１３：１看護基準では、１０９２点です。検査、投薬は、出来高算定ですが、30日超での入院では、14日以内のときのような高価な、あるいは頻回の検査や、悪性腫瘍をのぞいては、高価薬は必要としないことが多いのです。医療区分３の療養病棟入院基本料１７４０点、医療区分２が、１３４４あるいは１２２０点であるときに、包括されない処置（人工腎臓、人工呼吸器など）、包括されない投薬（腫瘍薬など）、包括されない注射（腫瘍薬）を加えたときに、「療養病床」が優位であることも起こります。
　旧「療養病床」から転換し、医療区分１相当の患者を緊急避難させる病棟となった「障害者施設」は、平均在院日数のしばりがなく、長期に入院を必要とする患者の病棟です。包括制ではなく、出来高算定であるため、必要以上の検査、治療を誘発しやすく、「薬漬け、検査漬け」と、かつて問題にされた「老人病院」の復活につながりかねません。今後の診療報酬改定で、「特殊疾患入院施設管理加算」★（６）（1日３５０点）の廃止あるいは、大幅な減額で、運用の見直しを迫られるでしょう。
　「医師及び看護師による24時間体制での監視・管理を要する状態」は、現行でも医療区分３とされています。医療区分１にとりのこされた疾患、状態の中で、医療区分２、３とすべきものがあるかどうかについての調査がおこなわれ、医療区分２が拡大されることで、亜急性期★（２）医療の病棟としての、「療養病棟」の役割がさらにあきらかになってくるでしょう。

４．「医療区分」導入の背景

　療養病床の診療報酬支払いにケースミックス分類による包括化である「医療区分」が導入されたのは、池上直己氏（慶応大学医学部医療政策・管理学教室教授）が、中医協の調査委員会で「慢性期入院医療の包括評価」を主導したことによります。
　池上氏は、欧米では、一般病院の平均在院日数は14日以内であり、引き続き治療、リハビリテーションが必要な場合は、ナーシングホーム★（７）・慢性期病院に移っている、入院医療が「急性期」と「急性期以外」に二分されているとのべています。
　病棟ごとの包括化から、ケースミックス分類による包括化への検討は、アメリカのナーシングホームにおける長期療養患者に対するケースミックス分類として開発されたＲＵＧ（★８）（Resource Utilization Group,資源消費群）分類の検証として、１９９１年より、池上氏らによって取り組まれ、２００３年に、「日本版ＲＵＧ分類」が開発されました。
　今回の医療区分にも、24時間の持続点滴やドレーンの管理など、旧「療養病床」の入院対象でなかった病態が、医療区分３とされて入れられています。これらは、亜急性期の医療内容です。

みさと協立病院で

５．亜急性期「療養病床」の活用で、７：１の急性期看護基準の達成を

　心筋梗塞、肺炎、高血糖昏睡、劇症肝炎、急性腎不全など急性期疾患による入院で、14日をこえて入院が必要な状態は、（１）治癒となっても廃用をきたしたためにリハビリを必要とする状態、（２）病状が遷延し亜急性期の治療を引き続き必要とする場合です。（１）は、「回復期リハビリ病棟」での対応となりますが、（２）は、これまで、「一般病床」での対応とされてきました。外科手術の入院でも、同様です。医療区分での対応を適切におこなえば、「療養病床」での治療継続が評価され、経営的にも成り立つ報酬設定となっています。
　「一般病床」でおこなわれている亜急性期の対応を「療養病床」に転換しておこなうことで、「一般病床」での在院日数の短縮、ならびに、急性期に傾斜配置されている看護人員で、７：１看護基準取得が容易になるのです。
　現場の業務の見直し、診療内容の適正化を通じて、「療養病床」の再活用をはかる時期にきているといえます。